La terapia manual en tendinopatías ha sido durante años relegada a un papel secundario en los protocolos de tratamiento, donde el ejercicio terapéutico —especialmente el excéntrico— acaparaba prácticamente toda la atención clínica y científica. Sin embargo, una perspectiva clínica publicada en 2022 en el Journal of Manual and Manipulative Therapy por Jayaseelan, Sault y Fernández-de-las-Peñas defiende con argumentos sólidos que la terapia manual no debería quedarse fuera del juego en el tratamiento de las tendinopatías, sino integrarse como complemento esencial del ejercicio dentro de un abordaje multimodal. Este artículo analiza los argumentos de los autores y sus implicaciones para la práctica clínica en fisioterapia.
Terapia manual en tendinopatías: por qué se había relegado
Durante la última década, el paradigma dominante en el tratamiento de las tendinopatías se ha construido casi exclusivamente en torno al ejercicio de carga progresiva, especialmente el excéntrico y el isométrico, respaldado por una evidencia sólida sobre su capacidad para estimular la remodelación del colágeno tendinoso y reducir el dolor a largo plazo. Este protagonismo del ejercicio llevó implícitamente a minimizar el papel de otras intervenciones, incluida la terapia manual en tendinopatías, argumentando que su efecto era puramente sintomático y no modificaba la estructura del tendón.
Jayaseelan et al. (2022) cuestionan esta visión reduccionista, recordando que el dolor en la tendinopatía no es exclusivamente de origen tendinoso, sino que involucra mecanismos neuromusculares, articulares y de sensibilización central que la terapia manual puede abordar de forma directa y complementaria al ejercicio. La premisa de que el ejercicio es suficiente por sí solo ignora la complejidad del cuadro clínico real del paciente con tendinopatía, que habitualmente presenta no solo degeneración tendinosa sino también restricciones de movilidad articular, tensión muscular aumentada, alteraciones propioceptivas y, en muchos casos, componentes de dolor centralizado que requieren una intervención más amplia.
Mecanismos de acción relevantes
Los autores identifican varios mecanismos a través de los cuales la terapia manual en tendinopatías puede contribuir al proceso de recuperación de forma complementaria al ejercicio. El primero y más inmediato es la modulación del dolor mediante mecanismos neurofisiológicos: la movilización articular y las técnicas de tejidos blandos activan los sistemas inhibitorios descendentes del dolor, generando analgesia a corto plazo que facilita la participación activa del paciente en el programa de ejercicio.
El segundo mecanismo es la restauración de la movilidad articular en las articulaciones adyacentes al tendón afectado. En la tendinopatía aquílea, por ejemplo, la rigidez de la articulación subastragalina o la restricción de dorsiflexión del tobillo modifican la biomecánica de la marcha y aumentan la carga sobre el tendón durante cada ciclo de paso. La terapia manual articular que restaura estos rangos de movimiento reduce indirectamente la sobrecarga tendinosa y mejora la calidad de la ejecución de los ejercicios de carga.
Argumentos clínicos del estudio
Jayaseelan et al. (2022) presentan un argumento clínico central que resulta especialmente relevante para la práctica diaria: muchos pacientes con tendinopatía no pueden tolerar la carga de ejercicio necesaria para estimular la remodelación tendinosa en las fases iniciales del tratamiento, precisamente porque el dolor es demasiado intenso. En este contexto, la terapia manual en tendinopatías actúa como una intervención puente que reduce el dolor, mejora la movilidad y prepara al paciente neuromuscularmente para tolerar las cargas de ejercicio que producirán las adaptaciones tendinosas a largo plazo.
Este papel de facilitador del ejercicio es quizás la contribución más importante de la terapia manual en el tratamiento de las tendinopatías, y es precisamente el que ha sido ignorado en los estudios que han comparado la terapia manual frente al ejercicio de forma aislada, sin considerarla como complemento del mismo. Jayaseelan et al. argumentan que la pregunta clínica relevante no es si la terapia manual es mejor que el ejercicio, sino si la combinación de ambas es mejor que el ejercicio solo, y la evidencia disponible —aunque limitada— apunta en esa dirección.
Terapia miofascial y puntos gatillo en las tendinopatías
Uno de los aspectos más desarrollados en la perspectiva de Jayaseelan et al. es la presencia frecuente de puntos gatillo activos en la musculatura agonista y antagonista al tendón afectado en pacientes con tendinopatía. Estos puntos gatillo generan dolor referido que puede confundirse o solaparse con el dolor tendinoso, modifican el patrón de activación muscular y aumentan la tensión sobre el tendón durante la contracción, perpetuando el cuadro clínico.
La terapia miofascial orientada a la desactivación de estos puntos gatillo puede contribuir significativamente a la reducción del dolor y la mejora funcional en pacientes con tendinopatía, independientemente de su efecto directo sobre el tejido tendinoso. En Taller Humano, centro de fisioterapia en Madrid, integramos la terapia miofascial y la terapia manual articular dentro de los protocolos de tratamiento de todas las tendinopatías, incluyendo la aquílea, la rotuliana, la del manguito rotador y la epicondílea, siguiendo precisamente el enfoque multimodal que defienden Jayaseelan et al. Puedes ampliar la información sobre nuestro abordaje de los puntos gatillo miofasciales en nuestro artículo sobre terapia manual en puntos gatillo miofasciales.
Terapia manual en tendinopatías: aplicación clínica por regiones
La integración de la terapia manual en tendinopatías debe adaptarse a las características específicas de cada localización anatómica, ya que las restricciones de movilidad articular relevantes y los grupos musculares más frecuentemente afectados por puntos gatillo varían según el tendón implicado. Jayaseelan et al. describen cómo este principio se aplica de forma diferente en las tendinopatías más frecuentes.
En la tendinopatía aquílea, la movilización de la articulación subastragalina, el astrágalo y la primera articulación metatarsofalángica, combinada con la terapia miofascial sobre el tríceps sural y el tibial posterior, aborda las restricciones de movilidad y las tensiones musculares que sobrecargan el tendón durante la marcha y la carrera. En la tendinopatía rotuliana, la movilización patelar y femoropatelar junto con el trabajo miofascial sobre el cuádriceps, la banda iliotibial y los isquiotibiales reduce la carga sobre el tendón durante los ejercicios de carga. En la epicondilalgia lateral, la movilización radiohumeral y de la columna cervical, combinada con la liberación de los extensores del antebrazo, aborda los componentes articulares y neurales que frecuentemente contribuyen a perpetuar el dolor.
Ejercicio terapéutico y terapia manual: una combinación óptima
La combinación de terapia manual en tendinopatías y ejercicio terapéutico es, según Jayaseelan et al., la estrategia más completa y eficaz para abordar la complejidad del cuadro clínico del paciente con tendinopatía. El orden de aplicación también importa: la terapia manual aplicada antes del ejercicio puede reducir el umbral de dolor y mejorar la calidad de la contracción muscular, optimizando el estímulo de carga sobre el tendón y maximizando las adaptaciones a largo plazo.
En Taller Humano, tu centro de fisioterapia en Madrid, seguimos este modelo de práctica clínica en el tratamiento de todas las tendinopatías, comenzando cada sesión con terapia manual articular y terapia miofascial orientadas a facilitar el trabajo posterior de ejercicio terapéutico. La punción seca se incorpora cuando existen puntos gatillo activos resistentes al tratamiento manual convencional o cuando se busca un efecto más directo sobre el tejido tendinoso degenerado.
La biomecánica del pie es otro factor que no puede ignorarse en el abordaje de las tendinopatías del miembro inferior. En Taller Humano, tu clínica de podología en Madrid, realizamos un estudio de la pisada específico que permite identificar las alteraciones biomecánicas que aumentan la carga sobre el tendón afectado. Cuando está indicado, la prescripción de plantillas personalizadas o plantillas a medida puede reducir la sobrecarga mecánica sobre el tendón y complementar el trabajo de terapia manual y ejercicio terapéutico con una base biomecánica más sólida. Si buscas un podólogo en Madrid con experiencia en patología tendinosa del miembro inferior, en Taller Humano encontrarás el abordaje más integral.
Preguntas frecuentes sobre la terapia manual en tendinopatías
¿La terapia manual puede curar una tendinopatía por sí sola? No. La terapia manual en tendinopatías es una herramienta complementaria al ejercicio terapéutico, no un sustituto. Su valor principal radica en facilitar la tolerancia al ejercicio, reducir el dolor a corto plazo y abordar los factores articulares y musculares que perpetúan el cuadro. Sin el estímulo de carga progresiva que proporciona el ejercicio, la remodelación tendinosa no se produce.
¿Cuántas sesiones de terapia manual son necesarias en una tendinopatía? Depende del cuadro clínico específico. En general, entre 6 y 12 sesiones de tratamiento combinado de terapia manual y ejercicio terapéutico, distribuidas a lo largo de 6 a 12 semanas, son suficientes para obtener mejoras significativas en la mayoría de las tendinopatías. Los casos más crónicos pueden requerir más tiempo.
¿La terapia miofascial es diferente de la terapia manual en tendinopatías? La terapia miofascial es una modalidad dentro del conjunto de técnicas de terapia manual, orientada específicamente al tejido muscular y fascial. En el contexto de las tendinopatías, la terapia miofascial aborda los puntos gatillo y las tensiones musculares que perpetúan la sobrecarga tendinosa, mientras que la movilización articular actúa sobre las restricciones de movilidad adyacentes. Ambas se complementan y forman parte del mismo abordaje multimodal.
¿Puede un fisioterapeuta tratar cualquier tendinopatía con terapia manual? Sí, aunque la selección de las técnicas específicas debe adaptarse a cada localización y a las características del paciente. Si buscas un fisioterapeuta en Madrid especializado en el tratamiento multimodal de tendinopatías, en Taller Humano contamos con el equipo y la formación necesarios.
Conclusión
La terapia manual en tendinopatías no debería estar en el banquillo, como argumentan con claridad Jayaseelan et al. (2022). Su integración como complemento del ejercicio terapéutico dentro de un abordaje multimodal que incluya también terapia miofascial, punción seca cuando esté indicada y valoración biomecánica del pie con estudio de la pisada y plantillas a medida cuando proceda representa el estándar de excelencia en el tratamiento de las tendinopatías. La complejidad del cuadro clínico real del paciente con tendinopatía exige una respuesta terapéutica igualmente compleja y coordinada.
Bibliografía
Jayaseelan DJ, Sault JD, Fernandez-de-Las-Penas C. Manual therapy should not be on the sideline in the game of treating tendinopathy. J Man Manip Ther. 2022 Oct;30(5):309-314. doi: 10.1080/10669817.2022.2047269. PMID: 35253631. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35253631/
